あれこれと

北海道に関するホームページを作ったけど、いまいち訪問者が増えないので、ブログを立ち上げて、こちらを経由してホームページを訪問してくれる人が増えるといいなぁと。なので、こちらではテーマもなく、北海道とも無関係なことも書いていきます。こちらのブログを見た方は、リンク先のホームページ「いつでも北海道に行きたい!」も見てみて下さいね!

柳田邦男さんの「事故調査」を読みました

2年半ほど前にも読んだ本です(こちら)。

毎回読む度に、「あぁ、そう言えば、そんなことが書いてあったなぁ」と、すっかり忘れてしまっていたことを思い出し、刺激を受けます。

この本を読んでいると、設計者が思いもよらなかった使い方をして事故に至ったというケースが多く、設計者は、あらゆることを想定してものづくりをしなければいけないんだなぁと思うことが多いです。一方で、設計者が「こういう使い方をしちゃダメですよ」と言っていたにもかかわらず、その忠告を無視して起こった事故があります。その代表が、スペースシャトルチャレンジャー号の事故ですね。当日、異常寒波だったため、技術者は打ち上げ中止を求めたにもかかわらず、政治的判断で打ち上げに踏み切り、悲劇を招いてしまいました。そこで、NASAでは、打ち上げを最終的に判断する人が、周囲からの圧力を受けないように、完全に孤立する体制を作ったそうです。日本であれば、「何℃以下だったら打ち上げを中止するという基準を作りましょう」という対策で終わってしまいそうですが、そのあたりの思いきりの良さというか、大胆さというか、そういうところは、アメリカ的だなぁと思います。また、スペースシャトルのような現代技術の粋を集めた設備であっても、最終的には人間の判断に依らないといけない部分が残されているということは、技術がどんなに進歩してもヒューマンエラーは無くならないことを表しているのかもしれませんね。

 

 

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